प्रपत्र - "ख"
(नियम 3 देखिये)
भवन के कारपेट एरिया या भूमि
के क्षेत्र के सम्बन्ध में सूचना प्रदान करने के लिये
क. (एक) स्वामी/अध्यासी का नाम
......................................
(दो) स्वामी/अध्यासी के पिता का नाम
...............................
(तीन) भवन/मकान/भूखण्ड संख्या
........................................
(चार) भवन/भूखण्ड की अवस्थिति का
पता .........................
(पांच) स्वामी/अध्यासी का अस्थायी
पता .............................
(छ) स्वामी/अध्यासी का स्थायी पता
...................................
ख. निम्नलिखित का भवन सम्बन्धी
ब्यौरा ........................
(एक) समस्त कमरों ओर आच्छादित
बरामदों ...................
का आन्तरिक आयाम (वर्ग फुट में)
(दो) समस्त बालकनी, कारीडर, रसोई और
...........................
(तीन) समस्त गैराज का आन्तरिक आयाम
.......................
(वर्ग फुट में)
टिप्पणी :- स्नानगृह, शौचालय,
पोर्टिको और जीने द्वारा आच्छादित क्षेत्र कारपेट ऐरिया का भाग नहीं
होगा।
ग. भवन का कारपेट एरिया :-
त्र ख (एक) + 1/2 ख (दो) + 1/4 ख
(तीन)
घ. (एक) भूमि का क्षेत्रफल जिस पर
भवन निर्मित है (वर्ग फुट में)
....................................................
(दो) भूमि का क्षेत्रफल, यदि
उस पर कोई भवन निर्मित न हो (वर्ग फुट में)
.............................................
ङ (क) भवन अवस्थित है
(i) 24 मीटर से अधिक की चौड़ाई
वाले मार्ग पर
(ii) 12 मीटर से 24 मीटर तक की
चौड़ाई वाले मार्ग पर
(iii) 12 मीटर से कम चौड़ाई वाले
मार्ग पर
(ख) भवन के निर्माण की प्रकृति
(i) पक्का भवन, आर०स०स० छत या
आर०बी०सी० छत सहित
(ii)अन्य पक्का भवन
(iii) कच्चा भवन अर्थात् समस्त अन्य
भवन जो (एक) और (दो) में आच्छादित नहीं है।
(ग) भूमि (यदि भूमि पर कोई भवन
निर्मित नहीं है) अवस्थित है
(i) 24 मीटर से अधिक की चौड़ाई वाले
मार्ग पर
(ii) 12 मीटर से 24 मीटर तक की
चौड़ाई वाले मार्ग पर
(iii) 12 मीटर से कम चौड़ाई वाले
मार्ग पर
टिप्पणी :- कृपया उपर्युक्त (एक),
(दो) या तीन के खाने में जो भी सही हो उसमें सही निशान लगायें।
घ. भवन या भूमि स्वामी द्वारा
अध्यासित है या किराये पर है। कृपया उनमें से किसी एक का उल्लेख करें।
टिप्पणी :- यदि एक वर्ष से की अवधि
से खाली है तो उसे स्वामी द्वारा अध्यासित समझा जायगा। यदि वह एक वर्ष से
अधिक की अवधि से खाली है तो उसे "खाली" उल्लिखित किया जायगा।
छ. भवन के निर्माण का वर्ष
.....................................
सत्यापन
मैं एतद्द्वारा घोषित करता हूँ कि
स्वमूल्यांकन विवरण में प्रस्तुत किये गये ब्यौरे जहाँ तक मेरी जानकारी
और विश्वास है, ठीक और पूर्ण है।
हस्ताक्षर
--------------------------
स्थायी
पता-------------------------
दिनांक
अनुप्रमाणक साक्षी
हस्ताक्षर ----------------------------
नाम --------------------------------
पिता-माता का नाम -----------------
पूरा पता --------------------------- |